評価用貸出サービス申し込み

下記に必須事項をご記入の上、製品貸出サービスのお申込みを行ってください。
*マークは必須のご記入項目となります。

お客様(お申し込み者様)について

必須お名前
必須お名前カナ
必須会社名
必須会社名カナ
任意部署・所属名
必須郵便番号
 郵便番号検索

ハイフン(-)もご入力ください。 例:123-4567

必須住所

例:○○県○○市○○町1-2-3

必須電話番号

ハイフン(-)もご入力ください。 例:12-3456-7890

任意FAX番号

ハイフン(-)もご入力ください。 例:12-3456-7890

必須メールアドレス

ご入力いただいたメールアドレスに受付確認メールを送付致します。
受付確認メールが届かない場合は、メールアドレスが誤っている可能性があるので再度お申し込みしてください。

必須メールアドレス(確認用)
必須機器提案・導入選定に関する度合い
任意貴社で取り組まれている重点業種(あてはまるもの全てお選びください)
必須当社製品の購入または仕入れ実績
必須購入先販売店名

(”仕入・購入実績がある”を選択いただいた場合)

貸出機送付先

※お客様ご指定場所に貸出機を送付いたします。ヤマト運輸着払いにて発送させていただきます。

必須貸出機送付先をお選びください
  • ※"第3者"をご選択いただいた場合、以下の送付先情報を必ずご記入ください。

任意送付先:お名前
任意送付先:お名前カナ
任意送付先:会社名
任意送付先:会社名カナ
任意送付先:部署・所属名
任意送付先:郵便番号
 郵便番号検索

ハイフン(-)もご入力ください。 例:123-4567

任意送付先:住所

例:○○県○○市○○町1-2-3

任意送付先:電話番号

ハイフン(-)もご入力ください。 例:12-3456-7890

任意メールアドレス
必須貸出機ご希望到着日

ご希望日は予約確定日ではございません。予めご了承ください。

貸出希望製品

お貸出しをご希望される製品型番をお選びください。

※原則1製品あたり1台とさせていただきます。

※1回のお貸出しは、最大3製品までとさせていただきます。

必須貸出希望製品1
任意貸出希望製品2
任意貸出希望製品3

ご案件情報

任意ご案件名
必須導入予定数量
必須導入予定時期
任意備考入力欄
任意メールマガジン配信
  • 新製品リリースや、展示会のご案内情報などを配信いたします。

注意事項

土曜・日曜・祝日、年末年始休暇・夏季休暇期間は、翌営業日以降のご対応になりますのでご了承ください。

利用規約

株式会社エーディテクノ(以下当社)は、お客様からご提供いただく個人情報の保護のため ”個人情報保護方針 ” を定めています。ご提供いただいたお客様の個人情報は、この個人情報保護方針に基づき取扱わせていただきます。ご同意の上、個人情報のご提供をお願いいたします。

当社における個人情報の取り扱い方針につきましては、下記URLを参照ください。

https://www.ad-techno.com/privacy/